Movilización Pasiva Vs Activa en Hombro doloroso

Muchas veces los pacientes que acuden a fisioterapia en atención primaria con dolor y limitación de la movilidad en la articulación del hombro esperan que sea el fisioterapeuta el que "les haga el trabajo sucio", que les suba y les baje el hombro sin que ellos tengan que realizar apenas esfuerzo, casi siempre porque les duele, bien es cierto. Cuando se les explica que el trabajo activo es lo más eficaz para recuperar la función de ésta articulación te miran de reojo, y piensan: "este tío no quiere trabajar".

La publicación reciente de un artículo en la revista Physical Therapy abala la teoría del ejercicio activo frente al pasivo para aliviar el dolor de hombro con leve limitación funcional asociada, que es como suelen acudir los pacientes a las consultas de Atención Primaria. Así que ya sabéis, a moverse... aunque duela!

Los síntomas y síndromes asociados con la Fibromialgia

Además de dolor y agotamiento, hay una cantidad de síntomas/síndromes generalmente relacionados con la fibromialgia. Igual que el dolor y el agotamiento, la severidad de estos síntomas/síndromes tiende a acrecentar y disminuir y por eso, la molestia que les ocasionan a los pacientes varía de acuerdo con la severidad.

 

Típicamente, los pacientes de la FM sufren de uno o más de los siguientes síntomas típicos:

Anquilosamiento: Además del dolor, la rigidez del cuerpo puede representar un problema agobiador para las personas con fibromialgia.

Esta rigidez puede notarse particularmente temprano en la mañana, después de permanecer sentado por períodos prolongados o de estar de pie sin moverse, o por cambios de la temperatura o de la humedad relativa. Incremento de dolores de cabeza o de la cara: El dolor de cabeza/en la cara frecuentemente resulta de músculos del cuello o de los hombros extremadamente anquilosados o sensibles, transmitiendo el dolor hacia arriba. También puede acompañar una disfunción de la articulación temporomandibular (conocida por las siglas en inglés "TMJ"), una condición que afecta a aproximadamente una tercera parte de los pacientes con fibromialgia, que afecta las articulaciones de las mandíbulas y los músculos correspondientes.

Trastornos del sueño: A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren de la FM pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubieran dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de dormirse o en mantenerse dormidos. Se desconocen las razones por las que la fibromialgia causa que el sueño no sea reparador y otras dificultades del sueño. Sin embargo, las primeras investigaciones que se hicieron en laboratorios de sueño sobre la FM documentaron interrupciones en la etapa más profunda del sueño (la etapa delta) de algunos pacientes con fibromialgia.

Trastornos cognoscitivos: Las personas que tienen fibromialgia informan sobre una variedad de síntomas cognoscitivos que tienden a cambiar de día en día. Estos incluyen dificultad para concentrarse, "lentitud mental", "fibro-neblina", lapsos de memoria, dificultad para recordar palabras/nombres y un sentirse fácilmente abrumada al enfrentarse con varias cosas que hacer a la vez.

Malestar abdominal: Muchas personas con la FM experimentan trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y/o diarrea. Estos síntomas se conocen colectivamente como el "síndrome del colón irritable" o por las siglas en inglés IBS ("irritable bowel syndrome"). Además, algunos pacientes tienen dificultad para pasar alimentos, lo que según la investigación es un resultado de anormalidades objetivas en el músculo liso que funciona en el esófago. 2

Problemas genitourinarios: Es posible que los pacientes con la FM se quejen de un aumento en la frecuencia o de mayor urgencia para orinar, típicamente, sin una infección de la vejiga. Algunos pacientes pueden presentar una condición más crónica que es la inflamación dolorosa de la pared de la vejiga, lo cual se conoce como “cistitis intersticial” (CI). En las mujeres, la FM puede ocasionar que los períodos menstruales sean más dolorosos o que los síntomas de la FM se vuelvan peores durante ese tiempo. En las mujeres, también pueden presentarse otras condiciones, tales como la vestibulitis vulvar o vulvodinia, caracterizadas por dolores en la región de la vulva y por dolores durante el coito.

Parestesia: A veces, el SMF se asocia con un entumecimiento u hormigueo (por ejemplo, en las manos o los pies). También conocida como parestesia, la sensación se puede describir como picazón o ardor.

Puntos miofasciales hipersensibles: Un número significativo de pacientes con la FM tienen una condición neuromuscular conocida como el "síndrome del dolor miofascial" (MPS, siglas en inglés) en el que se forman unos puntos extremadamente dolorosos (puntos hipersensibles) distribuidas en bandas encogidas en los músculos u otros tejidos conectivos, muchas veces a consecuencia de una herida resultando de movimientos repetitivos, postura incorrecta durante períodos largos o enfermedad. No son solamente muy dolorosos sino que transmiten el dolor a otras partes del cuerpo en maneras fáciles de predecir. A diferencia de las maneras en que la FM afecta todo el cuerpo, el síndrome del dolor miofascial es una condición localizada en áreas muy específicas, típicamente en el cuello, los hombros o en la cintura. El TMJ se considera una forma de este síndrome.

Síntomas del tórax: Los que tienen la fibromialgia y participan en actividades que les obligan a inclinarse hacia adelante (p. ej., escribir a máquina o sentarse a un escritorio, trabajar en una línea de producción, etc.) muchas veces tienen problemas particulares con dolores del pecho o las partes superiores del cuerpo, o sea dolores y disfunciones torácicos. 3 A menudo, estos dolores van acompañados de jadeos y problemas de postura. Algunos pacientes pueden también presentar una condición llamada “costocondralgia” (también conocida como costocondritis), que es un dolor muscular en donde las costillas se unen al esternón. A veces esto se confunde con una enfermedad cardíaca. Las personas que tienen la FM son susceptibles a una condición cardíaca generalmente asintomática llamada prolapso de la válvula mitral (PVM) en la cual una de las válvulas del corazón se hincha durante un latido, causando un chasquido o soplo. Por lo general, un PVM no es motivo de preocupación en los pacientes con la FM a menos que haya otra condición cardíaca. (Nota: Cualquier persona que experimente dolor torácico, deberá consultar siempre a un médico inmediatamente.)

Desequilibrio: Los pacientes con la FM pueden experimentar problemas de desequilibrio por una variedad de razones. Ya que se cree que la fibromialgia afecta los músculos esqueléticos de seguimiento de los ojos, pueden experimentarse náuseas o “confusión visual” al conducir un carro, al leer un libro o ya sea al seguir objetos con la vista. (Las dificultades con los músculos lisos del ojo también pueden ocasionar otros problemas de foco.) 4 Puede ser también que el tener músculos débiles, o puntos hipersensibles en el cuello o una disfunción de TMJ pueden producir desequilibrio. Los investigadores del Johns Hopkins Medical Center también han demostrado que algunos pacientes con la FM tienen una condición conocida como “hipotensión de origen neurológico” lo que causa, al ponerse de pie, un bajón en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca, produciendo mareos, náuseas y dificultad para pensar con claridad. 5

Sensaciones en las piernas: A veces, algunos pacientes de la FM presentan un trastorno neurológico conocido como el “síndrome de las piernas inquietas” (“restless leg syndrome, siglas en inglés, RLS). Esta condición es caracterizada por un impulso incontrolable de mover las piernas, sobre todo cuando se está descansando o reposando. Un estudio reciente reveló que tal vez el 31% de los pacientes con la FM tenga el RLS. 6 El síndrome también puede ocasionar movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (“periodic limb movement syndrome”, o PLMS, siglas en inglés), lo que puede ser muy molesto al paciente y a su pareja.

Hipersensibilidad sensorial/síntomas alérgicos: La hipersensibilidad a luz, a sonidos, toques y olores ocurre frecuentemente con los pacientes con la FM y se cree que resulta de una hipervigilancia del sistema nervioso. Además algunas personas con la FM pueden tener escalofríos o frío mientras que otros cerca se sienten a gusto; o puede que tengan calor mientras que otros no. Pueden tener reacciones parecidas a las alérgicas a una variedad de sustancias acompañadas de la comezón o el sarpullido, o los pacientes tal vez experimenten una forma de rinitis no alérgica caracterizada por la constipación o excreciones de la nariz y dolor en los senos nasales, pero sin las reacciones inmunológicas que se dan en las condiciones alérgicas. Sin embargo, cuando se presentan tales síntomas, por lo general no se nota ninguna respuesta del sistema inmune como la que se puede medir en las reacciones verdaderamente alérgicas. 7

Problemas de la piel: Síntomas molestos, como prurito, resequedad o manchas, pueden acompañar la FM. Los pacientes con fibromialgia también pueden experimentar una sensación de hinchazón, particularmente en las extremidades, como en los dedos. Una queja común es que el anillo ya no le cabe. Sin embargo, este tipo de hinchazón no es equivalente a la inflamación asociada con la artritis; más bien, es una anomalía localizada de la fibromialgia cuya causa es desconocida actualmente.

Depresión y ansiedad: Aunque con frecuencia, los pacientes con la FM son diagnosticados incorrectamente con trastornos de depresión o ansiedad, (“estás imaginándolo todo”), la investigación ha mostrado repetidas veces que la fibromialgia no es una forma de depresión ni de hipocondría. Sin embargo, siempre que la depresión o la ansiedad ocurran con la fibromialgia, es importante su tratamiento ya que estas condiciones pueden exacerbar la FM e interferir con el manejo exitoso de los síntomas.

“Inspirado y adaptado libremente del texto “Fibromialgia: por sus síntomas la conoceréis”, del Dr. Ferran J. García Fructuoso

Síntomas del síndrome de fatiga crónica (SFC/EM)

Fuente | libro de David S. Bell, M.D., The Disease of a Thousand Names [Lyndonville, Pollard Publications, 1991
Traducción | María Luisa Balseiro
Edición | Fibromialgia.nom.es 27 de Mayo del 2007

 

La denominación “síndrome de fatiga crónica”(1) es inespecífica pero adecuada para una enfermedad entre cuyos muchos síntomas la fatiga y el agotamiento son los más llamativos y constantes. Sin embargo, la fatiga, que probablemente es el síntoma más extendido, es el más grave sólo en la mitad de los pacientes. Para los demás el síntoma más severo son las cefaleas, los dolores musculares, los dolores articulares, los trastornos de la visión, las perturbaciones emocionales, la pérdida de memoria, la confusión, el dolor en los ganglios linfáticos o el dolor abdominal. Cada síntoma por separado puede presentarse con mayor o menor intensidad, pero el cuadro conjunto permanece notablemente invariado. Estos síntomas pueden ser totalmente incapacitantes y persistir durante años, o pueden ser leves hasta el punto de significar tan sólo una molestia.

En general, el examen físico sólo pone de manifiesto ligeras anomalías, tales como inflamación de garganta o sensibilidad dolorosa de los músculos y ganglios linfáticos. Verdaderamente llama la atención que un paciente pueda encontrarse tan mal con un aspecto exterior relativamente bueno. Al igual que el examen físico, las evaluaciones usuales de laboratorio sólo descubren anomalías mínimas o ninguna. Hay pruebas complejas de laboratorio que pueden arrojar resultados anormales, pero son difíciles de interpretar para la mayoría de los médicos y apenas se les ha prestado atención. La conjunción de múltiples y fuertes padecimientos somáticos con sólo leves anomalías en el examen físico y en las pruebas usuales de laboratorio es la razón de que muchos médicos hayan desestimado esta enfermedad tildándola de hipocondría.

Hace medio siglo que la medicina insiste en distribuir las enfermedades en categorías según la naturaleza de los síntomas. Según eso, un especialista en las articulaciones vería el SFC como una forma de artritis, un psiquiatra la vería como una enfermedad mental y un alergólogo la vería como una manifestación de alergias. Resulta irónico que en esta época de especialización los médicos generales hayan sido el único grupo de médicos capaces de reconocer la multiplicidad de síntomas del SFC como un síndrome específico. Pero en nuestra era tecnológica es infrecuente que los especialistas escuchen a los generalistas. Y los especialistas no han podido hacer grandes progresos en el estudio de esta enfermedad, primordialmente por la ausencia de “patología” en los órganos de su especialidad. Es decir, aunque los músculos duelan, las biopsias de músculo son normales o descubren sólo alteraciones mínimas. Aunque haya cefaleas, las tomografías cerebrales son normales. Los especialistas se interesan por las enfermedades que se originan en su área de especialidad. En estos tiempos de medicina de especialidades, un paciente del SFC podría consultar a una docena de especialistas diferentes sin que ninguno de ellos supiera dar con la causa de sus padecimientos. Cualquiera que sea la causa que produce los síntomas del SFC, cae fuera de las especialidades circunscritas. Estamos ante una enfermedad tan fundamental en su origen que afecta a todos los sistemas corporales y al mismo tiempo produce muy pocas lesiones.

A continuación se da una lista de los múltiples síntomas que aparecen en el SFC, con una estimación aproximada del porcentaje de pacientes que presentan cada síntoma. Los que ocasionan mayor sufrimiento a los pacientes van marcados con un asterisco (*).

• Fatiga o agotamiento 95 % *
• Dolor de cabeza 90 % *
• Malestar general 80 % *
• Pérdida de la memoria reciente 80 % *
• Dolor muscular 75 % *
• Dificultad para concentrarse 70 % *
• Dolor en las articulaciones 65 % *
• Depresión 65 % *
• Dolor abdominal 60 % *
• Dolor en los ganglios linfáticos 50 % *
• Dolor de garganta 50 % *
• Falta de sueño reparador 90 % *
• Debilidad muscular 30 %
• Sensación de sabor amargo o metálico 25 %
• Trastornos del equilibrio 30 %
• Diarrea 50 %
• Estreñimiento 40 %
• Meteorismo 60 %
• Crisis de ansiedad 30 %
• Dolor ocular 30 %
• Irritación ocular 60 %
• Visión borrosa 80 %
• Visión doble 10 %
• Sensibilidad a las luces intensas 80 %
• Adormecimiento y/o hormigueo en las extremidades 60 %
• Desmayos 40 %
• Mareo 75 %
• Vértigo 30 %
• Torpeza 30 %
• Insomnio 65 %
• Fiebre o sensación de fiebre 85 %
• Escalofríos 30 %
• Sudores nocturnos 50 %
• Aumento de peso 40 %
• Alergias 60 %
• Sensibilidad a sustancias químicas 25 %
• Palpitaciones 55 %
• Disnea 30 %
• Ronchas y enrojecimiento en la cara y las mejillas 40 %
• Hinchazón de las extremidades o de los párpados 20 %
• Escozor al orinar 20 %
• Disfunción sexual 20 %
• Caída del cabello 20 %

Una lista de síntomas del SFC puede conducir a engaño, dado que a primera vista parece como si casi todos los síntomas posibles pudieran entrar en ella. Esta es otra razón de que muchos médicos no hayan aceptado la realidad del SFC: sencillamente hay demasiados síntomas. Pero el paciente que refiere estos síntomas no los enumera al azar, antes bien componen un cuadro de perfiles muy definidos que resulta casi idéntico de un paciente a otro.

El cuadro sintomático es tan reproducible en los casos típicos que los pacientes saben diagnosticar el SFC en otros al instante.

1. En el texto original el autor no designa el síndrome de fatiga crónica con el nombre de CFS, acrónimo de chronic fatigue syndrome (“síndrome de fatiga crónica”), sino con el más específico, que algunos pacientes y médicos de habla inglesa prefieren, de CFIDS, acrónimo de chronic fatigue and immune dysfunction syndrome (“síndrome de fatiga crónica y disfunción inmunitaria”).

Se ha juzgado oportuno mantener en la traducción el nombre más antiguo y difundido. (Nota de la traductora.) (Del libro de David S. Bell, M.D., The Disease of a Thousand Names [Lyndonville, Pollard Publications, 1991]. Traducido y reproducido con permiso del autor. Traducción de María Luisa Balseiro.)

Fibromialgia; Nuevos criterios para el diagnostico de la fibromialgia

Hasta ahora desde 1990 en que el Colegio Americano de Reumatología (ACR) crease los criterios de diagnósticos para la fibromialgia, el diagnóstico de esta se basa en el dolor generalizado y la exploración de una serie de puntos sensibles.

En este mes, Mayo del 2010 el Colegio Americano de Reumatología ha creado unos nuevos criterios diagnósticos (The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia
and Measurement of Symptom Severity) en los que la palpación de los puntos sensibles deja de tener relevancia y se tienen en cuenta una serie de síntomas que hasta ahora no han sido tenidos en cuenta.

Para ello se utilizan dos escalas; La primera es el índice de Dolor Generalizado ( Widespread Pain Index (WPI)) y la segunda es el Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score).

Los resultados sólo son válidos los sufridos en la última semana aunque se haya estado tomando medicación. A continuación se facilitan estas dos escalas (hay que recordar que los resultados son sólo válidos efectuados por el profesional de medicina que debe realizarlos).

Nuevos Criterios Preliminares para el Diagnóstico Clínico de la Fibromialgia
Índice de Dolor Generalizado – Widespread Pain Index (WPI)

Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.):

Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí: _____________
Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score)
SS-Parte 1
Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al 3 (grave):

Sume el valor de todas las casillas marcadas y anótelo aquí: ____________
Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score)
SS-Parte 2
Marque cada casilla que corresponda a un síntoma que ha sufrido durante la semana pasada.

Cuente el número de síntomas marcados, y anótelo aquí: ______________________
Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0
Entre 1 y 10, su puntuación es 1
Entre 11 y 24, su puntuación es 2
25 o más, su puntuación es 3
Anote aquí su puntuación de la SS-Parte 2 (entre 0 y 3): _______________________
Suma de su puntuación SS-Parte 1+ SS-Parte 2 = ____________________________
Compruebe que la puntuación se encuentre entre 0 y 12 puntos.

LA FIBROMIALGIA

La Fibromialgia es una entidad primaria del dolor. ¿Hay deterioro cognitivo en la Fibromialgia?.

 

La fibromialgia (FM) es un síndrome crónico, de etiología desconocida, de evolución compleja y variable, que provoca dolor generalizado, que en algunos casos, puede llegar a ser invalidante. Afecta a las esferas biológica, psicológica y social del paciente y es un problema importante de salud por su prevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo de recursos sanitarios . La Fibromialgia (FM) se define a través de los criterios diagnósticos establecidos por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1990 , con historia de dolor generalizado definido cuando esta presente en todas las áreas siguientes: lado derecho e izquierdo de cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y en el esqueleto axial (columna cervical, pared torácica anterior, columna dorsal o columna lumbar), durante al menos tres meses. Junto a dolor a la presión, al menos 11 de los 18 puntos, que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir con bajo umbral para el dolor mecánico. Tras su caracterización por el ACR, la FM ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud en 1992 y tipificada en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) con el código M79.0. El diagnóstico de FM es clínico y actualmente no existe ninguna prueba de laboratorio ni hallazgo radiológico específico de FM. La prevalencia estimada de la FM en los países desarrollados se sitúa entre el 1 y el 4% (3). La prevalencia calculada en la población española, es del 2,7% siendo de un 4,2% para el sexo femenino y de un 0,2% para el masculino . En la FM, se contemplan dos formas, la primaria que afecta predominantemente a mujeres mayores de 45 años, alrededor de la menopausia, planteándose el diagnostico diferencial fundamentalmente con la polimialgia reumática y la osteoporosis, entidades con unos criterios bien establecidos y diferenciados. Y la forma secundaria de FM, principalmente asociada a otros procesos de base inmunológica, tales como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y espondilitis anquilosante entre otros y en este capítulo es de relevancia en mi opinión, la asociación como fenómeno comorbido con el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC), definido por los criterios de Fukuda en 1994, bajo la supervisión del Centro de Enfermedades de Atlanta , como una nueva enfermedad de base genética, con diversos agentes desencadenantes y una severa alteración inmunoinflamatoria, determinada por el perfil genético y las alteraciones moleculares inducidas. Es un proceso que afecta al 0,7-1% de la población y el perfil es el de una mujer de 35-40 años, con un nivel de actividad previo a la enfermedad superior al de la población normal. En el SFC, el inicio está muy bien definido y en más del 70% de los casos, se recoge el antecedente de un proceso infeccioso previo. La sintomatología predominante del SFC, es la fatiga matinal invalidante, que empeora con el reposo, junto al sueño no reparador, intolerancia al ejercicio físico que se pone de manifiesto con una alteración en el consumo máximo de oxígeno durante la prueba ergométrica y deterioro cognitivo, puesto de manifiesto a través de la realización de baterías neuropsicológicas y técnicas de neuroimagen. El deterioro cognitivo en el SFC, es el inductor de uno de los bloques de la sintomatología más invalidante, con severas alteraciones en la atención, concentración y memoria inmediata . Pues bien, en nuestro medio, existe una confusión diagnóstica, entre el SFC y la FM, siendo dos procesos claramente diferenciados. Así es frecuente que muchos pacientes con el diagnóstico correcto de FM, presenten también SFC, que será el proceso que ocasiona limitación funcional, por la intolerancia al ejercicio físico y el deterioro cognitivo y otros pacientes que consulten por cansancio severo serán diagnosticados de fibromialgia.

Como se denota , la complegidad de esta patologia o bien de patologias conjuntas que envuelven la Fibromialgia o el Sindrome de Fatiga Cronica así como el dolor Miofascial, no son faciles de diagnosticar y menos de tratar .

Recientemente Europa Press a publicado un sistema de diagnostico de la F.M. que publicaremos en el blog, así como terapias y tratamientos de las patologias mencionadas.

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

                                               Liberación Miofascial

El síndrome de dolor miofascial asociado a puntos gatillo es, en realidad, una disfunción neuromuscular con tendencia a la cronicidad. Hoy se encuentra bien diferenciado de cuadros con los que guarda ciertas similitudes, tales como la fibromiálgia, la fibrositis y el reumatismo muscular, gracias, en especial, a los trabajos claves de Jane Travell y David G. Simonds, publicados a partir del año 1983.

El Síndrome de Dolor Miofascial (S.D.M.) es un cuadro clínico frecuente que cada vez se diagnostica más, porque se conoce mejor, y se trata más eficazmente, a pesar de que todavia existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tratamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene predilección por los que se encuentran en cuello y cintura escapular.

Se sabe que cualquier inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares pueden desencadenar mecanismos patogénicos, los cuales dan origen a que la fascia, el músculo que contiene y en ocasiones otros tejidos conjuntivos flexibles y elásticos vecinos, pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.).

Si la tensión inicial, generadora de: el acortamiento, el dolor y el espasmo, no se trata, y no se liberan (liberación miofascial) la fascia y los músculos portadores del P.G. activo, el cuadro se cronifica y el dolor referido es más insoportable, dando lugar a otros P.G. secundarios y satélites, que cada vez complican más el cuadro. Por otra parte, como consecuencia de la cronificación, el músculo se acorta más, se hace menos elástico, esta más limitado y débil, duele más, generando una gran tensión local y regional, que es difícil de tratar.

El síndrome de dolor miofascial se define como un trastorno doloroso regional, que afecta a músculos y fascias, de forma que los músculos implicados presentan las siguientes características:

- Dolor generado y mantenido por uno o más P.G. activo.

- El P.G. esta situado dentro de una banda tensa de un músculo o de su fascia.

- La banda y el P.G. son palpables y con dolor referido.

- El patrón de dolor referido es específico y propio para cada músculo.

- Los músculos vecinos al afectado también se encuentran tensos a la palpación.

- Existe una respuesta espasmódica a la presión firme de un P.G. activo (por contracción transitoria de las fibras musculares de la banda tensa, que reproduce el dolor que padece el paciente).

- La palpación moderada, pero sostenida sobre un P.G. suele acentuar el dolor en la zona de dolor referido.

- La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad, pero sin atrofia muscular.

- El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.

- Los P.G. se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga del músculo.

- Con los síntomas anteriores coexisten alteraciones autónomas regionales y segmentarias: cambios locales en la piel, con aumento de la sudoración; cambios en la temperatura local y, en ocasiones, pequeños edemas locales.

EPIDEMIOLOGIA

El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes.

El S.D.M. es más frecuente entre los 30 y los 50 años.

Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores.

Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc..

De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el músculo que con más frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "síndrome de sobrecarga crónica del trapecio".

ETIOLOGIA

La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son:

- Perturbaciones del sueño. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.).

- El estrés general.

- El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados.

- Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M.

- Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical").

- Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado).

- Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica.

- Patología vertebral y discopatías (Alteraciones degenerativas).

- Inflamaciones articulares.

- Lesiones de una raíz nerviosa.

- Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical).

- Deficiencias nutritivas.

- Obesidad.

- Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia.

- Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.

- Malos hábitos posturales durante el trabajo, descanso y sueño, y ciertas actividades como andar en bicicleta y motocicleta con el cuello en posición forzada.

LOS PUNTOS GATILLO (P.G.)

Por definición, un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, que se presenta rígido a la palpación y que produce dolor, limitación en la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.

El P.G. es el generador del dolor.

Los P.G. son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia.

Los P.G. se pueden encontrar estratificados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencialmente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial, más activo y más reciente).

TIPOS DE PUNTOS GATILLO:

En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales:

A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo.

B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado.

C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los P.G. activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.

El diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los P.G. e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos.

COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G.

Los P.G. se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta practica, habilidad y un buen tacto.

1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un P.G.

2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área de P.G. y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos.

El P.G. se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de "arroz crujiente".

Además se pueden encontrar cambios locales en la piel., hipersudoración, cambios de temperatura, edema local.

El músculo con un P.G. se presenta rígido y doloroso a la palpación, limitado en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe evitar la tensión del músculo implicado. Se debe situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) del P.G. que puede ser plana (en músculos planos, por ej.: trapecio inferior), en pinza en músculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos, como el angular). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (P.G.). A continuación es necesario explorar la posible existencia de P.G. satélites o secundarios

 

Una vez realizada la localización de todos los P.G. (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión más puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo será localizar el patrón de dolor y definir de la forma más precisa la localización de los P.G. que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo.

 

La distribución y frecuencia topográfica de los P.G. no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar (dorso inferior) los que se afectan con más frecuencia son los erectores del raquis y el cuadrado lumbar. En los miembros inferiores los músculos más afectados son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente los músculos más predispuestos a la aparición del S.D.M. con P.G. son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los T.P. se localizan en las áreas del cuello y hombros.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento del S.D.M. consiste en la "Liberación Miofascial", con la que pretendemos conseguir:

- Recuperar la elasticidad de las fascias.

- Restaurar la longitud normal del músculo.

- Eliminar el dolor muscular.

- Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.

- Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifique.

- Mejorar la relajación.

- Mejorar el control del movimiento.

- Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.

- Sentir los músculos más flojos.

NUESTRA PAUTA DE TRATAMIENTO

La pauta que venimos utilizando se basa fundamentalmente en ocho puntos, que realizamos, de manera consecutiva, siguiendo un orden preestablecido y riguroso, y que son:

1. DIGITOPRESION GRADUAL PROFUNDA.-

Presión digital sobre el P.G., realizada con el dedo pulgar, mantenida durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los 3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor en el área de referencia ha cesado.

Esta presión, dolorosa o desagradable, es isquemiante inicialmente, y secundariamente es vasodilatadora.

2. FRICCION TRANSVERSA PROFUNDA DE CYRIAX.-

Se realiza, según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3 minutos. Despega la banda tensa asociada a los P.G., colabora en la dispersión del foco del P.G., favorece la analgesia y la vasodilatación, con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada.

A igual que la técnica del pulgar, esta es desagradable y dolorosa, por lo que debemos contar con la colaboración y tolerancia del paciente.

3. CRIOMASAJE O CRIORREFRIGERACION.-

Favorece la analgesia temporal desde la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor -> espasmo muscular, entre la piel, fascia y músculo.

Se inicia desde la superficie de la piel en que se localiza el P.G. hacia las zonas de referencia.

4. ESTIRAMIENTO MIOFASCIAL MANTENIDO.-

Su objetivo es la elongación de los tejidos acortados: músculo y fascia; devolver al músculo su longitud normal; y recuperar el rango de movimiento por medios mecánicos.

Nosotros utilizamos primero los estiramientos pasivos analíticos de pequeñas porciones del músculo implicado y a continuación del músculo completo Posteriormente realizamos estiramientos post-isométricos del músculo implicado.

5. MASAJE DE AMASAMIENTO.-

Es una técnica que termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática. Esta revascularización por vasodilatación arterial garantiza además la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo -fundamentalmente en el P.G. y en la banda tensa- por vía de capilares venosos y linfáticos. Las maniobras de amasamiento profundo, en "esponja", también tienen un efecto drenante.

6. CALOR HUMEDO.-

Por medio de bolsas, toallas o hidrocollator calientes, que se colocarán sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el tratamiento manual.

7. NUEVO ESTIRAMIENTO.-

Se realiza para liberar la tensión residual que pudiera haber quedado tras el anterior tratamiento. Es un estiramiento pasivo y mantenido, completo y de más corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3 minutos. Se estiran grupos musculares e incluso grandes segmentos (miembro superior o inferior), de esta manera se liberan las tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los músculos más profundos y que no había sido posible liberar inicialmente.

8. SILENCIO PERIFERICO.-

Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48 horas, evitando toda actividad estresante. Solo deben realizar las actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las actividades profesionales y deportivas.

Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes. Por ello consideramos que es muy importante que el terapeuta puntualice y reitere esta recomendación.

El dolor residual "del día siguiente" a la liberación miofascial es habitual como consecuencia del trauma mecánico que se provoca al aplicar las técnicas de liberación.

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En general podemos afirmar que la presión isquemiante (Técnica del Pulgar) y la Fricción Transversa Profunda de Cyriax son "LA PREPARACION" para la liberación miofascial; la criorrefrigeración es "LA DISTRACCION"; y el estiramiento es "LA ACCION". Ya que el estiramiento mantenido sin frío previo o sin las maniobras isquemiantes y dispersantes, no solo es un tratamiento incompleto, sino que además no suele ser efectivo, no nos va a resolver el problema de manera definitiva.

La mayoría de los problemas de dolor miofascial se suelen solucionar favorablemente, empleando la técnica correcta, con 5-10 sesiones de tratamiento realizadas a lo largo de 3 a 5 semanas. No se debe utilizar la T.L.M. (Técnica de Liberación Miofascial) a lo largo de meses y meses. Si la mejoría no surge entre las 4-6 semanas será preciso reconsiderar el diagnóstico y valorar otra pauta de tratamiento. Si se realiza el tratamiento correctamente la mejoría se puede observar ya después de la primera o segunda sesión.

CALCIFICACION DE HOMBRO

                                         Fisioterapia y Antiterapia

CALCIFICACIÓN DE HOMBRO

El hombro es una articulación compleja y presenta una patología muy frecuente y variada. El dolor de hombro es el síntoma o manifestación más frecuente de los pacientes que acuden a los especialistas y motivo de consulta frecuente en los médicos de familia, incluso muchos pacientes acuden a la medicina paralela.

El hombro está formado por tres huesos: Escápula, Clavícula y húmero, por tres articulaciones sinoviales: glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y dos mecanismos de deslizamiento: escapulotorácico, subcoracoacromial.

Los huesos están recubiertos por abundantes músculos que se pueden dividir en dos grupos:

- Plano superficial: el deltoides ( el principal motor elevador del hombro )

- Plano profundo: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (cuyos tendones constituyen el manguito de los rotadores).

Entre ambos planos musculares existe un espacio virtual de deslizamiento, en el que se encuentra la bolsa serosa subacromiodeltoidea.

Por la corredera bicipital del húmero corre el tendón de la porción larga del bíceps, que está cubierta de vaina sinovial, se introduce en la articulación y se inserta en la escápula.

La estructura anatómica compleja del hombro y la gran cantidad de músculos la configuran como la articulación de mayor movimiento en el hombre y permite que la mano alcance sus objetivos. El hombro es la articulación que se luxa con más frecuencia y especialmente en personas jóvenes y deportistas. En ocasiones se produce como secuela una inestabilidad residual y múltiples episodios de luxación que puede solucionarse con tratamiento quirúrgico para devolver la estabilidad normal a la articulación.

La mayoría de pacientes que acuden a consulta por un problema del hombro lo hacen porque tienen dolor. Menos frecuentemente aquejan rigidez, debilidad o deformidad.

 

El dolor en el área del hombro puede ser problema local de la articulación o estar relacionado con un problema originado en otro lugar.

El dolor transmitido de otro lugar puede deberse a lesiones de las vértebras cervicales ( hernia discal, artrosis,etc ), lesiones cardiacas, colecistitis o enfermedades que afectan al mediastino o al diafragma. El dolor transmitido es menos probable que esté acompañado de hinchazón local o limitación de movimientos. Una historia cuidadosa y un examen físico completo hacen posible que el médico pueda distinguir entre dolor local o producido lejos del hombro.

Las afecciones locales del hombro presentan síntomas que están estrechamente relacionados con el movimiento del hombro y brazo. Muchos problemas del hombro se agravan de modo característico al practicar ciertos movimientos, tales como peinar el cabello, ponerse la chaqueta, llevar la mano al bolsillo posterior o dificultad para encontrar una postura confortable para el brazo durante la noche.

Es importante que las personas que tienen dolor de hombro observen si hay evidencia de deformidad, perdida de masa muscular, enrojecimiento, hinchazón u otra anormalidad y lo compare con el otro delante del espejo. La ecografía es un procedimiento no traumático y económico que se utiliza con frecuencia en patología del hombro con gran sensibilidad y especificidad.

¿Qué es una calcificación?

 

La base de una calcificación orgánica, es la misma que la que tiene la finalidad para formar hueso, siendo una formación de hidroxiapatita formada por 10 átomos de Ca++, 6 de PO4 y 2 grupos hidroxilos. Si estos cristales de hidroxiapatita se adentran en un tejido, en e líquido intercelularl o en el plasma, esto condiciona la precipitación de Ca++ y PO4 que poseen dichos líquidos

Calcificación de hombro

Es la localización más frecuente, se deposita el calcio principalmente en el tendón supraespinoso.

Edad más frecuente de aparición entre los 30-50 años.

Las causas son:

• Microtraumas, pequeños desgarros

• Inflamación local
• Trastornos degenerativos

Se caracteriza por cuadro agudo de dolor constante intenso, sobre todo a la movilización e incapacidad para mover el brazo.

Típico de este cuadro es que el dolor en el movimiento es más doloroso entre los 30º-90º de separación del brazo, decimos Arco doloroso positivo entre los 30-90º. Esto es debido a que mientras dura este arco de abducción la zona afectada del tendón del supraespinoso está en íntimo contacto con la superficie inferior del acromion.

Se ve en las radiografías del hombro una calcificación en la zona de inserción del tendón del supraespinoso en el troquíter .

Tratamiento:

El más rápido y resolutivo puede ser la infiltración. Las infiltraciones tienen poca popularidad debido a muchas circunstancias, pero si están bien indicadas y colocadas en el lugar donde está el problema y no más de tres con un intervalo mínimo entre ellas de tres semanas son muy eficaces. Lo más frecuente es infiltrar corticoides, que son potentes antiinflamatorios.

La rehabilitación en forma de electroterapia y laserterapia puede se útiles en muchas ocasiones. En problemas crónicos hay que recurrir a la artroscopia quirúrgica si fracasan los tratamientos conservadores.

Ondas de choque radiales

• ¿Qué es?

Es un Método Innovador y Revolucionario para el Tratamiento de las Tendinopatias Crónicas y calcificaciones sobre todo.

Consiste en un Complejo Sistema de producción de Ondas Mecánicas que se introducen en el cuerpo a través de un aplicador (de tipo pistola) que se sitúa en la zona patológica. Este tipo de ondas que penetran en el cuerpo tiene un alcance en profundidad de hasta 35 milímetros. Profundidad suficiente para obtener grandes efectos sobre tendones afectados, depósitos de calcio, músculos, ligamentos, etc…

• Efectos fisiológicos de las ondas de choque

- Aumenta el metabolismo en la zona de aplicación.

- Produce la destrucción de los receptores que transmiten el dolor

- Favorece la liberación de endorfinas y otras sustancias analgésicas

- Acelera el proceso curativo

• Creación de una nueva vascularización (riego sanguíneo) en la zona tratada.

• Ventajas de las ondas de choque

- No requiere anestesia.

- No utiliza medicación.

- Es un tratamiento no invasivo.

- Prácticamente sin efectos secundarios.

- Una alta tasa de curación.

• Tratamiento sencillo y de corta duración (entre cinco y diez minutos cada sesión)

Como podeis leer en el artículo, la fisioterapia convencional tiene pocas soluciones en el tratamiento de este tipo de patología. Lo normal cuando existe dolor o compromiso de la movilidad es el tratamiento a través de infiltraciones con corticoides o la aplicación de ondas de choque.

Tratamiento Antiterapia

Para la Antiterapia una calcificación es una acúmulo de energía (al igual que un juanete o un espolón calacáneo). Para su tratamiento debemos quitar la tensión que pueda existir en la zona; no nos olvidemos que el complejo del hombro forma parte de uno de los 4 diafragmas de cuerpo

Protocolo del tratamiento físico:

• Preguntar si es zurdo a diestro
• Mirar si es cadena ascendente o descendente
• Pruebas ortopédicas
• Tocar y comprobar en los 2 hombros: calor, rubor, dolor, movilidad. A veces un hombro doloroso es una adaptación del orto hombro.

• Valorar y ver si MAS

- Primera costilla

• Articulación esterno-clavicular y músculo subclavio
• Articulación acromio-clavicular
• Articulación escápulo-humeral
• Articulación escápulo-torácica
• Articulación gleno-humeral

Para la regulación manual articular debemos valorara la movilidad de la articulación y ver si MAS.

Valorar puntos doloroso y ver MAS

Tratamiento: palpamos el punto gatillo, llevamos la zona a una postura antiálgica (hacia la facilidad) y esperamos hasta que desaparezca la tensión bajo el dedo del punto. Volvemos a la posición inicial pasiva y suavemente

Retestar

• Musculatura: Serrato mayor

Trapecio

Pectoral mayor

Pectoral menor

Subescapular

Angular del omoplato

Romboides

Supraespinoso

Infraesspinoso

Redondo menor

Redondo mayor

La antiterapia para el tratamiento muscular utiliza la técnica de Jones (tensión-contratensión).

• Técnica de Jones:

Consiste en valorar los tender o trigger point* y ver si MAS

Localizamos punto gatillo del músculo, acortamiento de la musculatura implicada en pasivo, mantener la posición 90” o hasta que desaparezca la tensión y volver a la posición inicial suavemente y en pasivo.

• Tender y Trigger points: Son como un grano de arroz, que aparecen en el músculo generalmente cuando existe una barrera patológica. La diferencia entre ambos es que el tender point no produce dolor irradiado y el trigger point si.

Esto como principio del tratamiento físico, al que después continuaremos con el tratamiento químico valorando excesos o carencias, tratamiento emocional con los componentes de la estructura del hombro, la movilidad, tratamiento energético comprobando la polaridad, lateralidad, focos del sistema, sistema de meridianos, la capacidad de repolarización de la zona, componentes de adaptación de otros sistemas, focos y cicatrices, etc.

Este sería el tratamiento para una lesión que permita trabajar con la información, puesto que de otra manera habrá que trabajar sobre la capacidad de flujo de información antes de entrar en la zona en si. Como bien es sabido, esta articulación tiene lesiones crónicas que son debidas a la incapacidad de procesar la información tanto del propio hombro como de las técnicas que recibe éste por parte del terapeuta, siendo en este caso donde la Antiterapia muestra sus mayores logros comparados con otras formas de trabajo.

Al terminal con el tratamiento debemos realizar de nuevo los test ortopédicos para observar los cambios que se producen en cada sesión, lo que nos indicará el efecto del trabajo.